İskelet kası güçsüzlüğü ve kaşeksisi olan ağır ve çok ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olgularında pulmoner rehabilitasyonla eşzamanlı uygulanan nutrisyonel destek tedavi etkinliğinin klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak değerlendirilmesi
Yükleniyor...
Dosyalar
Tarih
2010
Yazarlar
Dergi Başlığı
Dergi ISSN
Cilt Başlığı
Yayıncı
Ege Üniversitesi
Erişim Hakkı
info:eu-repo/semantics/openAccess
Özet
Pulmoner rehabilitasyon; semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış olan kronik
solunum sistemi hastalıkları için kanıta dayalı, multidisipliner, tıbbi tedaviye eklenen, çok
yönlü, kişiye özel bir yaklaşım olarak tanımlanmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon KOAH’lı
olgularda; egzersiz toleransını ve yaşam kalitesini arttırır, dispne algısını azaltır (kanıt 1A)
(5).
KOAH’da sistemik enflamasyon, hipoksi, protein yapımında azalma, protein yıkımında
artma, kortikosteroidler, hipermetabolizma ve endokrinolojik anormallikler gibi faktörlerle
iskelet kas fonksiyon bozukluğu oluşur. İskelet kası fonksiyon bozukluğu, sedanter yaşayan
KOAH’lı olgularda daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. KOAH’da VKİ azalsa da
YVKİ’deki azalma daha önemlidir. Çünkü YVKİ hastalıktan bağımsız mortalite nedenidir.
YVKİ, biyoimpedans ve DEXA yöntemleriyle objektif olarak gösterilebilir. Aslında
KOAH’da her iki parametrede azalmıştır ve bu durum kaşeksi olarak tanımlanmaktadır.
Kaşeksi; solunum dürtüsünü ve solunum kas gücünü azaltma gibi indirekt etkileri de vardır.
Bağışıklık sisteminin bozulmasına ve enfeksiyonlara yatkınlığı arttırır ve diyafragmatik kas
kütlesinde azalmaya neden olur. Bu nedenle; KOAH’lı olgularda egzersiz kapasitesinin
arttırılması kadar nutrisyonel desteğinde önemli yeri vardır.
Evre 3 ve 4, toplam 46 KOAH’lı olgu (2’si kadın) çalışmaya alınmıştır. Onbeş olgu (PR),
ikisi direkt gözetimli olarak hastanede, biri ev programı olmak üzere haftada 3 kez, 8 hafta
süren ayaktan pulmoner rehabilitasyon programına alınmıştır. İkinci gruba (PRND: 15 olgu);
standart PR programına ek olarak program süresince oral nutrisyonel destek uygulanmıştır.
Kontrol grubu rutin tıbbi tedavisini alan 16 olgudan oluşmaktaydı.
Çalışmamızda; pulmoner rehabilitasyonla eş zamanlı uygulanan oral nutrisyonel desteğin;
vücut kitle indeksi, yağsız vücut kitle indeksi, dispne, yürüme mesafesi, yaşam kalitesi,
anksiyete ve depresyon durumu, kas gücü ve kuadriseps kası kesitsel alanı üzerine olan etkisi
başlangıç ve 8 hafta sonrası sonuçları karşılaştırılarak prospektif olarak değerlendirilmesi
amaçlanmıştır. Üst ekstremite kas gücü dinamometri ile, kuadriseps kası kesitsel alanı ise MR
ile değerlendirilmiştir. Yaşam kalitesi, SGRQ, CRQ, BPQ, anksiyete ve depresyon skoru ile,
yürüme testleri; AHMYT, 6DYT ve EMYT ile değerlendirilmiştir. YVKİ ölçümü
biyoimpedans ile yapılmış ve TANITA cihazıyla doğrulanmıştır.
Çalışmamızda evre 3 ve 4 iskelet kas güçsüzlüğü ve kaşeksisi olan KOAH’lı olgularda, 8
haftalık ayaktan uygulanan pulmoner rehabilitasyon grubunda, rutin KOAH tedavisi alan
kontrol grubuna göre uygulama sonunda; dispne ölçekleri, yürüme mesafesi, SGRQ anketi
tüm parametrelerinde, CRQ dispne dışındaki tüm parametrelerde, BPQ anketinde, anksiyete
49
ve depresyon skorlarında, üst ekstremite kas gücünde anlamlı olarak iyileşme sağlanmıştır.
Ayrıca bu grupta vücut kütle indeksinde istatistiksel anlamlılığa çok yakın olmasına rağmen
anlamlı iyileşme ve kas volümünde artış saptanmamıştır.
Pulmoner rehabilitasyon ile eşzamanlı olarak uygulanan nutrisyonel destek tedavi
grubunda ise; dispne ölçekleri, yürüme mesafesi, SGRQ anketinde etki skoru hariç diğer tüm
parametrelerde, CRQ’nin tüm parametrelerinde, BPQ anketinde, anksiyete ve depresyon
skorlarında anlamlı olarak iyileşme sağlanmıştır. Ek olarak bu grupta; vücut kütle indeksi,
yağsız vücut kütle indeksi, üst ekstremite kas gücü ve MR ile ölçülen kuadriseps kas
volümünde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış saptanmıştır. Pulmoner rehabilitasyon ile
eşzamanlı olarak uygulanan nutrisyonel destek alan grup, PR ile kıyaslandığında, YVKİ ve
kuadriseps kas kesitsel alan volümünde anlamlı artış saptanmıştır.
Pulmoner rehabilitasyon grubunda CRQ dispne skorunda iyileşme saptanamaması; bu
gruptaki 3 olgunun evre 4 KOAH’lı ve evde uzun süreli oksijen tedavisi alması, ayrıca sık son
1 yılda 7 alevlenme geçirmesi ile ilişkilendirilmiştir. Bu olgulardaki CRQ dispne skorundaki
azalma, sık geçirilen alevlenmeye bağlı dispne algısındaki artışla bağlantılı olabilir.
Saint George’s Respiratory Questionnaire etki skorunda anlamlı düşme saptanamayan 4
olgunun 3’ü evre 4 KOAH’lı ve son bir yılda alevlenme nedeniyle birden fazla hastane yatışı
olan olgulardı. Diğer bir olgu ise, son bir yıl içerisinde bir kez hastane yatışı olan ve evde
uzun süreli oksijen tedavisi kullanmaktaydı. Saint George’s Respiratory Questionnaire etki
skorunda düşme sağlanamayan 4 olgunun 2’sinin major depresyon tanısı olması nedeniyle
anket değerlerinde yeterli iyileşme sağlanmadığı düşünülmüştür.
Çalışmamızda, PR alan grupta MR ile değerlendirilen kuadriseps kası volümünde,
istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmazken, PRND uygulanan grupta ise, kuadriseps kas
volümünde PR sonrasında anlamlı artış saptanmıştır. Kontrol grubunda ise, kuadriseps kas
volümünde herhangi bir değişiklik izlenmemiştir. Ek olarak; PR alan grupta; VKİ’de anlamlı
artış saptanmazken, YVKİ’de anlamlı artış saptanmıştır. Pulmoner rehabilitasyonla eş zamanlı
nutrisyonel destek alan grupta, 15 hastanın tümünde hem VKİ hem de YVKİ’de artış
saptanmıştır. Bu sonuçlar PR ile eş zamanlı uygulanan ND’in katkısının objektif bir
göstergesidir. Her iki parametre kontrol grubunda değişmemiştir. Her ne kadar tamamen bu
olumlu artışlar, ND’in etkisine bağlansa da ND’nin içeriğide önemli gözükmektedir. Çünkü
karbonhidrattan zengin ND, YVKİ’de artışa neden olmamıştır. Çalışmamızda da olgulara
%50 yağ, %20 karbonhidrat ve %30 protein içeriği olan, oral, sıvı kıvamında, günlük
ortalama 1000 kcal enerji desteği sağlayan 250 cc’lik kutulardan, günde 3 adet nutrisyonel
destek, kendi beslenmelerine ek olarak uygulanmıştır.
50
Çalışmamızın kısıtlılıkları vardır. 8 haftalık pulmoner rehabilitasyon süresi, nutrisyonel
destek uygulanması ve değerlendirilmesi için süre yeterli olmayabilir. Pulmoner
rehabilitasyona ek olarak nutrisyonel destek verilen grubun daha uzun süre takip edilmesi
uzun dönem etkilerinin ve mortalite ile ilişkisinin görülmesi açısından yararlı olacaktır. Bizim
şimdiki hedefimiz; bu olguların 2 yıl boyunca izlemi ve mortalitelerinin değerlendirilmesidir.
Sonuç olarak; KOAH’lı olgularda sistemik inflamasyon başta olmak üzere doku hipoksisi,
artmış istirahat enerji tüketimi, kullanılan kortikosteroidler, protein sentezinde azalma ve
protein yıkımında artma, endokrinolojik patolojiler ve diyet ile alımın azalması gibi birçok
faktör kilo kaybına neden olmaktadır. Özellikle YVKİ kaybı önem taşımaktadır. Pulmoner
rehabilitasyon ile eş zamanlı ND uygulanması KOAH’lı olgularda YVKİ’i, kas gücü ve
volümünü artırır. Sadece PR uygulanması KOAH’lı olgularda kilo kaybına neden olabilir.
Asıl hedef; mortalitenin azaltılarak sağkalımın arttırılması olmalıdır. Pulmoner rehabilitasyon
ile eş zamanlı ND, KOAH’dan bağımsız olarak artmış mortalite ile ilişkili kaşeksinin
tedavisini sağlar.
Açıklama
Anahtar Kelimeler
Göğüs Hastalıkları A.B.D.
