Acil servise kalp yetmezliği ile başvuran hastaların prognozunun değerlendirilmesinde klinik, laboratuar ve skorlama sistemlerinin retrospektif analizi
Yükleniyor...
Tarih
2014
Yazarlar
Dergi Başlığı
Dergi ISSN
Cilt Başlığı
Yayıncı
Ege Üniversitesi
Erişim Hakkı
info:eu-repo/semantics/openAccess
Özet
AMAÇ: Kalp yetmezliği olan hastaların acil servis başvuruları sırasındaki prognozlarını öngörecek ve buna göre taburculuk veya yatış kararını vermede kullanılacak skorlama sistemlerinin kullanılmasının etkinlik ve uygulanabilirliğinin araştırılması amaçlandı. YÖNTEM: Çalışmada standart veri toplama formu oluşturuldu. Veri toplama formuna yaş, cinsiyet, başvuru şikayeti, komorbid hastalıklar, ilaç kullanımı, başvuru esnasında kaydedilen vital bulgular, tedavi öncesi alınan kan gazı analizi, biyokimyasal parametreleri (CK, CK/MB, Troponin T, üre, BUN, Kreatinin, sodyum, potasyum, digoksin, NT-proBNP, CRP), hemogram parametreleri (hemoglobin, hematokrit, lökosit sayısı), kanama profili (INR, APTZ), akciğer radyografisi bulguları (plevral effüzyon, infiltrasyon, pulmoner ödem ve diğer bulgular), ilk 24 saatte intravenöz furosemid tedavisi uygulanıp uygulanmadığı ve eğer uygulandıysa dozu ve başvuru sonrası kaçıncı saatte başlandığı, ilk 24 saatte intravenöz nitrogliserin, dopamin, dobutamin ve noradrenalin uygulanıp uygulanmadığı ve eğer uygulandıysa başvuru sonrası kaçıncı saatte başlandığı, ekokardiyografi bulguları, elektrokardiyografi bulguları (ritim, dal bloğu varlığı, st/t değişikliği olup olmaması), acil serviste kalışı süresince ventriküler taşikardi/fibrilasyon gelişme durumu, acil serviste kalış süresince mekanik ventilasyon ve kardiyak kompresyon ihtiyacı gelişme durumu, akut kalp yetmezliği indeksi evresi, ADHERE Tree klinik öngörü algoritması evresi, EFFECT klinik öngörü skoru ve evresi, BWH klinik öngörü algoritması skoru ve evresi, acil servis durum sonlanımı, hastane yatışı süresinde major komplikasyon gelişme durumu, hastanedeki kalış süresi, hastane masrafı, hastanın poliklinik başvuru sayısı, kalp yetmezliğinin akut/kronik olma durumu (De Novo (yeni kalp yetmezliği) veya kronik zeminde alevlenme), 30 gün içinde mortalite durumu kaydedildi. Veriler analiz için gruplara ayrıldı. Olguların akut kalp yetmezliği indeksi evreleri, ventilasyon ve kardiyak kompresyon ihtiyacı gelişme durumu, akut kalp yetmezliği indeksi evresi, ADHERE Tree klinik öngörü algoritması evreleri, EFFECT klinik öngörü skoru ve evreleri, BWH klinik öngörü algoritması skoru ve evreleri hesaplandı ve kaydedildi. Acil servis sonlanım durumları kaydedildi. Acil serviste kalışı süresinde major komplikasyon gelişme durumu kaydedildi. Kalp yetmezliğinin süresine göre akut (De Novo) ve kronik zeminde alevlenme olarak 2 gruba ayrıldı. 30 gün içinde mortalite olup olmadığı, eğer mortalite varsa kaçıncı günde olduğu kaydedildi. Verilerin analizi SPSS for Windows 20.0 (Statistical Package for Social Sciences INC, Chicago, III, Amerika Birleşik Devletleri) paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, normal dağılım gösteren ölçümle belirlenen değişkenlerde ortalama ± standart sapma olarak, sayımla belirlenen değişkenlerde ise sayı ve yüzde olarak gösterildi. Normal dağılım gösteren ölçümle belirlenen değişkenler, Student’s t testiyle incelendi. Sayımla belirlenen değişkenler, Pearson Ki Kare testi veya Fisher’s Exact testi ile incelendi. Normal dağılım göstermeyen ölçümle belirlenen değişkenlerde ortanca (minimum-maksimum) olarak, sayımla belirlenen değişkenlerde ise sayı ve yüzde olarak gösterildi. Normal dağılım göstermeyen ölçümle belirlenen testler, Mann Whitney u testiyle incelendi. Sonuçlar her bir değişken için p değeri, odds oranı (odds ratio – OR) ve %95 güven aralığı (CI) ile sunuldu. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlendi. BULGULAR: Çalışmaya 737 kalp yetmezliği hastası alındı. Hastaların yaş ortancası 73 olarak ölçüldü. Hastaların %48,2’si kadın, %51,8’i erkekti. En sık eşlik eden ek hastalıklar, en sık hipertansiyon olmak üzere (%54,3, n=400), takiben %43,3 koroner arter hastalığı ve %38,4 diabetes mellitus saptandı. 30 gün içinde mortalite gelişen ve gelişmeyen grupların yaş ortancaları arasında fark saptanmakla beraber 75 yaş üzeri olmanın 30 günlük mortalite açısından risk faktörü oluşturduğu görüldü. Başvuru anında ölçülen sistolik kan basıncının <90 mmHg olmasının hastane içi morbidite riskini 4,06 kat arttırdığı (OR: 4,060 %95 CI); 30 günlük mortalite riskini ise 4,786 kat (OR: 4,786 %95 CI) arttırdığı görüldü. Başvuru sırasında takipneik, taşikardik ve hipoksik olmanın 30 günlük mortalite açısından risk faktörü oluşturduğu görüldü. Başvuru anında alınan kan gazı analizinde pH düşüklüğünün ve laktat düzeyinin >2 mmol/L olmasının hem hastane içi komplikasyon, hem de 30 günlük mortalite açısından risk faktörü oluşturduğu görüldü. Hemogram parametreleri incelendiğinde aneminin mortalite ve morbidite açısından risk faktörü oluşturmadığı görüldü, ancak beyaz küre yüksekliğinin hem mortalite hem morbidite ile anlamlı ilişkisi saptandı. Biyokimyasal parametreler incelendiğinde CK, Troponin T, kan üre azotu (BUN), üre, kreatinin, CRP değerlerindeki yüksekliğin ve sodyum değerinin düşük olmasının hastane içi morbidite ve 30 günlük major komplikasyon açısından riskli olduğu saptandı. Akciğer röntgenogramları değerlendirildiğinde, en sık görülen radyolojik bulgunun (%57,5, n=416) kardiyotorasik indeks artışı olduğu görüldü; plevral effüzyon saptanan hastaların hastane içi morbidite ve 30 günlük major komplikasyon riskinde artış olduğu saptandı. Hastaların ilk 24 saatte aldığı diüretik dozuyla morbidite ve mortalite arasında ilişki saptanmadı. Hastaların %17,4’ünün (n=127) yeni tanı kalp yetmezliği (De Novo), %82,6’sının (n=601) kronik zeminde akut dekompanzasyon olduğu görüldü. 30 gün içinde mortalite ve morbidite gelişen olgularla gelişmeyen olgular karşılaştırıldığında; yeni tanı kalp yetmezliği olan (de novo) hasta grubunda, kronik zeminde akut dekompanze olan gruba göre daha yüksek oranda morbidite ve mortalite geliştiği görüldü. Çalışmada başvuran hastalarda major komplikasyon gelişme oranı %19,1 (n=141) olarak saptandı. 30 günlük mortalite ise %14,4 (n=106) olarak bulundu, ve bu grubun %16’sının (n=17) ilk 24 saatte öldüğü belirlendi. Çalışmada kullandığımız 4 klinik öngörü algoritmaları (Akut Kalp Yetmezliği İndeksi, ADHERE Tree, EFFECT, BWH) değerlendirildiğinde; düşük riskli grupların hastane içi majör komplikasyon gelişme yüzdeleri; sırasıyla %13,2 , %13,3 , %13,6 ve %16,6 olarak bulundu. 30 günlük mortalite açısından değerlendirildiğinde ise düşük grupta mortalite gelişim yüzdeleri sırasıyla %8,5 , %10,2 , %6,4 ve %11,3 olarak görüldü. Çok düşük + düşük riskli grup ile orta riskli + yüksek riskli + çok yüksek riskli grup arasında 30 gün içinde mortalite gelişimi açısından 4,360 kat artış (OR: 4,360 %95 CI) fark saptanmış, ayrıca 30 günlük mortalite açısından ROC eğrisi altında kalan alan en yüksek olarak EFFECT klinik öngörü algoritmasında saptanmıştır (0,706). Çalışmamıza göre en uygulanabilir olan modelin EFFECT klinik öngörü algoritması olduğu görüldü, hastane içi major komplikasyon gelişimi açısından ise ADHERE klinik öngörü kuralının geliştirilmeye açık olduğu düşünüldü. SONUÇ Bu tez çalışmasında kalp yetmezliği bulguları ile başvuran hastalarda, başvuru vital bulguları ve ilk laboratuar sonuçları değerlendirilerek uygulanabilecek klinik öngörü algoritmalarının düşük riskli grup için kullanılabileceği görüldü. Elde edilen bulgular ışığında, daha da geliştirilebilecek klinik öngörü algoritmalarına dayanılarak hastalarda taburculuk kararı veya kısa süreli izlem kararı verilebilir ancak algoritmaların standardizasyonu ve güvenilirliği açısından daha büyük evreni içeren, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Açıklama
Anahtar Kelimeler
Akut kalp yetmezliği, acil servis, 30 günlük mortalite, klinik öngörü algoritması, akut kalp yetmezliği indeksi, ADHERE tree, EFFECT, BWH., Acute heart failure, emergency medicine, 30 day mortality, clinical scoring algorithms, acute heart failure index, ADHERE tree, EFFECT, BWH., Acil Tıp A.B.D.
