Akut ve kronik zemindeki osteokondral defektlerin, osteoperiosteal otolog transplantasyon tekniği ile tedavisi. Tavşanlarda yapılan bir deneysel çalışma

Eklem kıkırdak yaralanmalarının tedavisi, üzerinde uzun yıllardır çalışmalar yapılmasına rağmen, çözülmeyi bekleyen birçok soruyu içermektedir. Özellikle genç yaşlardaki hastalarda oluşan travmatik lezyonlar, tedavi edilmediği taktirde erken artroza ve sonucunda iş gücü kaybı ve yüksek tedavi masraflarına neden olmaktadır. Günümüzdeki tedavilerin amacı, erken osteoartroza gitme riski olan eklemlerin belirlenmesi ve dejenerasyon ilerlemeden tedavisidir. Diz yaralanmalarından sonra artmış kıkırdak metabolizması, uzun yıllar devam etmekte ve hatta uygun tedavi uygulanmış olmasına rağmen, normal düzeylerine geri dönememektedir. Klinik ve radyolojik olarak düzelme elde edilmiş olmasına rağmen, eklemdeki metabolik dengenin elde edilememesi, bu hastaların konvansiyonel metodlar dışında, başka izlem teknikleriyle de izlenmesini gerekli kılmaktadır. Sinovial sıvıdaki kıkırdak markırları, hem risk altındaki eklemlerin belirlenmesinde, hem de uygulanan tedavinin eklem metabolizması üzerine olan etkilerinin saptanmasında değerli bilgiler vermektedir. Çalışmamızda, tavşan femur medial kondilinde yaratılan osteokondral defektlerin iyileşme özellikleri ve osteoperiosteal greftleme tekniğinin tedavideki yeri; makroskopik, histolojik ve de sinovial sıvıda yapılan biyokimyasal incelemelerle izlenmiştir. 51 erişkin, beyaz-albino tavşan üzerinde yapılan bu çalışmada, sağ femur medial kondilinde yaratılan 3.5 mm genişliğinde ve 4 mm derinliğindeki, osteokondral defektler, üç farklı grupta incelenmiştir. Defektlerin tedavi edilmeden bırakıldığı, kontrol grubuna 18 tavşan dahil edilmiş ve 24 haftalık süreçte belli periyodlarda (1,4,8,12,18 ve 24. haftalar) iyileşme özellikleri; makroskopik, histolojik ve sinovial sıvı incelemeleriyle izlenmiştir. Erken greftleme grubunda, 15 tavşan izlenmiş ve defekt yaratıldıktan 7-15 gün sonra, defekt alanı, tibia anteromedialinden alınan osteoperiosteal greftle greftlenmiş ve yine 24. hafta süreyle (4,8,12,18 ve 24. haftalar) takip edilmiştir. Geç greftleme grubunda ise, 18 tavşandaki defekt alanı, defekt yaratıldıktan 12 hafta sonra aynı şekilde greftlenmiş ve aynı şekilde 24 hafta süresince izlemiştir. Greftlemelerde, periost alttaki kemikten ayrılmadan blok olarak periost-kemik grefti elde edilmiştir. İzlemde tüm tavşanlardan, belli aralıklarla her iki dizlerinden, sinovial sıvı örnekleri alınmış ve bu sıvıda proteoglikan fragman seviyesi, total kollajen miktarı ve kollajenaz (MMP-1) düzeyleri ölçülmüştür. Histolojik ve makroskopik incelemede hiçbir tavşandaki defektte, çevre sağlam kıkırdaktan ayırt edilemeyecek özelliklerde bir iyileşme dokusu elde edilemedi. Makroskopik ve histolojik olarak defekt çevresinde artroz görülmesi, defekti oluşturan iyileşme dokusunun dizi dejenerasyona gitmekten koruyamadığının bir belirtisi olup, kontrol grubunda ve geç greftleme grubunda erken greftleme grubuna kıyasla daha yüksek oranda bulunmuştur. Kontrol grubunda iyileşme dokusu tamamen fibröz dokudan fibröz-hiyalin kıkırdak özelliklerindeki bir dokuya doğru değişim göstermiştir. (p<0.05). Ayrıca kıkırdak kalınlığı, çevre sağlam kıkırdağa bağlanma ve subkondral kemik oluşumu özellikleri açısından da zaman içinde belirgin düzelme gözlenmiştir. (p<0.05). Histolojik yapıdaki değişiklikler 18. haftadan sonra belirginleşmiştir. Defektin akut dönemde tedavi edildiği erken greftleme grubunda, hücre morfolojisi, subkondral kemik oluşumu ve defekt alanının kıkırdakla kaplanmasında zaman içinde belirgin bir iyiye gidiş gözlendi (p<0,05). Benzer şekilde genç greftleme grubunda da, hücre morfolojisi, kıkırdak matriksinin boyanma özellikleri, subkondral kemik oluşumu ve defekt alanının kıkırdakla kaplanmasında zaman içinde düzelme saptandı (p<0.05). Onsekiz ve 24. haftalar birlikte incelendiğinde, kontrol grubunda %37.5, erken greftleme grubunda % 100 ve genç greftleme grubunda % 70 oranında hiyalin benzeri bir doku ile defektin dolduğu gözlendi. Oluşan yeni kıkırdağın çevre kıkırdağa bağlanması geç greftleme grubunda, kontrol grubuna göre daha başarılı şekilde gerçekleşti (p<0,05). Subkondral kemik oluşumu ise geç greftleme grubunda, diğer iki gruptan da iyiydi. (p<0,05). Tüm gruplarda, defekt öncesi (preop) alınan sinovial sıvı örneklerinden elde edilen biyokimyasal analiz sonuçları birleştirildi ve her grup için ortak bir preop değer saptandı. Sinovial sıvıda total proteoglikan fragman seviyesi, kollajenaz (MMP-1) ve total kollajen seviyeleri ölçüldü. Kontrol grubunda defekt sonrasında tüm haftalarda alınan sıvı örneklerindeki proteoglikan düzeyi preop değerine göre anlamlı yüksek bulundu. (p<0,05). En yüksek değer defekt sonrasındaki 24. haftada elde edildi. Erken greftleme grubundaki proteoglikan düzeyleri, kontrol grubuna benzer şekilde defekt sonrasındaki 1. haftada pre-op değere göre yüksek bulundu. Greftleme sonrasında ise özellikle 8. haftadan başlayarak düşüş gösterdi 24. haftada elde edilen sinovial sıvıdaki proteoglikan düzeyi pre-op seviyelere indi. Geç greftleme yapılan gruptaki proteoglikan düzeyleri ise, diğer iki grupta olduğu gibi defekt sonrasında preop değerine göre anlamlı yüksek bulundu. 12. haftada yapılan greftleme sonrasında ise, proteoglikan düzeyleri 24. haftaya dek yavaş bir düşüş gösterdi ve 24. haftada preop değerinden yüksek olmakla birlikte, istatistiksel olarak farklı olmayan bir değer elde edildi.