Çocukluk çağı nefrotik sendromlu hastalarda tromboz riskinin değerlendirilmesi
Küçük Resim Yok
Tarih
1999
Yazarlar
Dergi Başlığı
Dergi ISSN
Cilt Başlığı
Yayıncı
Ege Üniversitesi
Erişim Hakkı
info:eu-repo/semantics/closedAccess
Özet
7. ÖZET NS ağır proteinüri, hipoalbuminemi, hiperlipidemi ve ödem ile karakterize klinik tablodur (1,2,3). Edinsel ve konjenital nedenlere bağlı olarak karşımıza çıkan ve vasküler yapı içinde kan pıhtısı oluşumu şeklinde tanımlanan tromboz, NS'un en ciddi komplikasyonlarından biridir (170). NS'lu hastalarda, tromboz olaylarının sıklığı, ilk kez 1948'de Addis tarafından belirtilmiştir (5,6). Bu tarihten sonra, NS'lu hastalarda tromboz sıklığının fazlalığını gösteren pek çok çalışma bildirilmiştir. Tromboza erişkinlerde %10, çocuklarda %2 oranında rastlanmaktadır (8). Erişkinler ve çocuklar arasındaki bu farkın, sık görülen glomerüler lezyonun farklılığına bağlı olduğu sanılmaktadır. En fazla tromboz nedeni olan MGN erişkinlerde en sık rastlanan lezyon iken çocuklarda çoğunlukla MLH'na rastlanmaktadır. Daha düşük oranda görülmesine rağmen çocuklardaki tromboembolik komplikasyonlar daha ağır seyretmektedir (14). Çocukların çoğu hemipleji, mezenter infaktüsü, ampütasyon gibi ciddi klinik problemlerle karşı karşıya kalırlar (15). Hatta, Jormdinski ve ark., tromboz komplikasyonu gelişen 8 NS'lu hastanın 3'ünün kaybedildiğini bildirmişlerdir (16). Bugün NS'da tromboz nedeninin, prokoagulan/ trombotik faktörler ile antikoagulan/ antitrombotik faktörler arasındaki dengenin bozulması olduğu düşünülmektedir (17). Trombozun konjenital nedenleri arasında PC, PS ve AT eksikliği en fazla bilinen nedenler iken 1994'te FVL mutasyonunun saptanmasından sonra bu mutasyonun en sık neden olduğu anlaşılmıştır (23,30,31). Bu mutasyonun prevalansı genel popülasyonda %5 iken trombofiiili hastalarda %20-40'a kadar çıkmaktadır (32,33). Bu mutasyon taşıyıcılarında tekrarlayan tromboz riski belirgin olarak artmıştır (34). Söz konusu mutasyonun ülkemizde %7-10 gibi yüksek oranda bulunması önemini arttırmaktadır (125). Bu çalışma 1) Çocukluk çağındaki NS'lu hastalarda karşılaşılan en ciddi komplikasyonlardan biri olan tromboz riskini araştırmak, 2) Yüksek riske sahip hastalarda, tromboz riskinin arttığı akut dönemde profilaksinin gerekliliğini değerlendirmek, 3) Gerekli ise profılaksi programı düzenlemek amacı ile yapılmıştır. Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dah'na ilk baş vuran veya 6 ay steroid tedavisi almadığı dönemde NS atağı nedeni ile hospitalize edilmiş hastalar alınmıştır. 18'i erkek ve 17'si kız olmak üzere toplam 35 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Yaş ortalaması 6.89 ± 4.34 yıldır. Hastalar atak ve remisyonda aynı parametreler açısından değerlendirilmiştir. 2 hafta proteinürisiz dönem "remisyon" olarak kabul edilmiştir. Ağırlık ve ideal ağırlıktan fazlalık, sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri atak döneminde hafif artmıştır. 43Hastaların atak döneminde kan protein elektroforezinde a2globulin, idrar protein elektroforezinde albumin, ESR, T. lipid, kolesterol, TG, Apo A ve Apo B, proteinüri değerleri remisyona göre belirgin artmıştır. Atak döneminde T. protein ve albumin, Ca, IgG değerlerinde ise remisyona kıyasla anlamlı düşme gözlenmiştir. Atak dönemindeki LDL, C3 ve üre değerlerindeki artış belirgin değildir. Kreatinin, CRP, GFR ve HDL değerleri atak döneminde remisyona nazaran önemsiz derecede azalmıştır. Bütün bu bulgular NS'un atak döneminde beklenen bulgulardır. Hastalarımızın çoğunun MLH tanısı olduğundan özellikle MLH bulguları ön plandadır. Effektif dolaşan volümü değerlendirmede iyi bir parametre olarak kabul edilen İVK-İ değerinde atak döneminde hafif artış olmuştur. Akut dönemde KTO'da hafif bir artış olmuştur. Ancak, KTO, pozisyon ve filmin kalitesi gibi teknik nedenlerden çok etkilendiğinden son zamanlarda önemini kaybetmiştir. Akut dönemde RAP değerindeki artış ve İVKK-I'deki düşmenin belirgin olması, anlamlı basınç artışını vurgulamaktadır. Protrombotik faktörlerden T. lipid, kolesterol, fibrinojen ve trombosit değerleri akut dönemde remisyona göre belirgin artmıştır. Bu da, tromboz eğilimini arttıran hiperviskositeyi göstermektedir. Protrombin aktivasyonuna yol açan TAT ve trombin oluşumunu gösteren PF12 değerlerinin akut dönemde anlamlı artışı, tromboz riskinin arttığının göstergesidir. Buna rağmen, fibrinojenden fibrin oluşma zamanını gösteren TZ'da belirgin uzama söz konusudur. Atak PZ, FV, APC-R değerleri remisyona göre hafif azalmıştır. Buna karşın, atak APTZ, FIX, Lp(a) ve Hct değerlerinde belirgin olmayan artış gözlenmiştir. Hastalarımızın 7'sinde (%24.9) APC-R saptanmıştır. Bunların 2'si kalıcı ve 5'i (3'ü atakta ve 2'si remisyonda) geçici olarak değerlendirilmiştir. Bu hastalar, tromboz açısından risk taşıyan hastalardır. Hastalar tromboz riskini arttıran edinsel nedenlerden LA açısından değerlendirildiğinde, toplam 5 (%17.7) hastada LA (+)'liği saptanmıştır. Bunlardan 4'ünde atakta ve 1'inde remisyonda LA (+)'liği mevcuttur. Bu hastalar, tromboz açısından artmış riske sahiptir. Fibrinolitik faktörlerden D-D değeri, akut dönemde anlamlı artmıştır. Bu durum, fibrinolitik sistemi aktive eden trombotik olayların varlığını vurgulamaktadır. Atakta plasminojen ve PAI-1 değerlerinde hafif artış gözlenirken AP, ctıAT, t-PA değerlerinde ise hafif azalma saptanmıştır. Antitrombotik faktörlerden PS aktivitesi, AT aktivitesi ve antijeni remisyona kıyasla anlamlı düşme gösterse de normal sınırlardır. Buna karşın, PC aktivitesindeki artışın belirgin olması, koruyucu mekanizmanın bu olduğuna dikkat çekmektedir. Yirmi iki hasta tromboza yol açan FVL, arginin 485 ve protrombin 20210 A mutasyonları açısından değerlendirildiğinde 2 (%9.0) hastada FVL, 2 (%9.0) hastada arginin 485 mutasyonu saptanmasına rağmen, protrombin 20210 A mutasyonu hiçbir hastada bulunmamıştır. Bu sonuçlar, Türkiye prevalansı ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir. 44Sonuç olarak; Hastalar hem genetik hem de edinset risk faktörleri taşımasına rağmen hiçbirinde tromboz gözlenmemiştir. Klinikte tromboza rastlanmaması, hastalığın akut döneminde trombozdan koruyan mekanizmaların devreye girmesi ile açıklanabilir. PC aktivitesinin artışının, temel koruyucu mekanizma olduğu; fibrinolitik sistemin de mikrovasküler yatakta meydana gelen trombotik olayların kliniğe yansımadan yok edilmesinde önemli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. NS'lu hastalarda klinikte tromboz gözlenmemiştir. Bu nedenle, NS'lu hastalara rutin olarak antikoagulan başlanmasına gerek olmadığı anlaşılmıştır. Ancak, her hasta kendi içinde değerlendirildikten sonra tromboz riski yüksek olan gruba antikoagulan tedavi başlanabilir. 45
Açıklama
Bu tezin, veri tabanı üzerinden yayınlanma izni bulunmamaktadır. Yayınlanma izni olmayan tezlerin basılı kopyalarına Üniversite kütüphaneniz aracılığıyla (TÜBESS üzerinden) erişebilirsiniz.
Anahtar Kelimeler
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Child Health and Diseases, Nefrotik sendrom, Nephrotic syndrome, Tromboz, Thrombosis
